Surat Keterangan Kelahiran

Form Pengajuan Surat Keterangan Kelahiran

Harap isi semua form yang ada dibawah ini untuk surat Surat Keterangan Kelahiran!

NIK KTP

Nama

Nama Kepala Keluarga

No. Kartu Keluarga

Nama Bayi / Anak

Jenis Kelamin Bayi / Anak

Tempat Dilahirkan Bayi / Anak

Tempat Kelahiran Bayi / Anak

Tanggal Lahir Bayi / Anak

Jam Lahir Bayi / Anak

Jenis Kelahiran Bayi / Anak

Kelahiran Ke Bayi / Anak

Penolong Kelahiran Bayi / Anak

Berat Bayi / Anak

Panjang Bayi / Anak

Tanggal Pencatatan Perkawinan

ayah

NIK ayah

Nama Lengkap

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Warga Negara

Kebangsaan

ibu

NIK ibu

Nama Lengkap

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Warga Negara

Kebangsaan

Saksi 1

NIK

Nama Lengkap

Umur

Pekerjaan

Alamat

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Saksi 2

NIK

Nama Lengkap

Umur

Pekerjaan

Alamat

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Nomor WA

Jenis Tanda Tangan

Manual Digital

Upload Gambar Surat Pengantar Rt

Upload Gambar Surat Pengantar Rw

*Jika NIK terdaftar di sistem desa maka data akan otomatis terisi.

*Nomor WA untuk konfirmasi pengajuan surat.