Surat Keterangan Kematian

Form Pengajuan Surat Keterangan Kematian

Harap isi semua form yang ada dibawah ini untuk surat Surat Keterangan Kematian!

NIK KTP

Nama

Nama Kepala Keluarga

No. Kartu Keluarga

NIK KTP Jenazah

Nama Jenazah

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Tempat Lahir

Pekerjaan

Yang Menerangkan

Alamat

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Anak ke

Tempat Kematian

Tanggal Kematian

Jam Kematian

Sebab kematian

Yang Menerangkan

ayah

NIK

Nama Lengkap

Tanggal lahir

Pekerjaan

Alamat

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

ibu

NIK

Nama Lengkap

Tanggal lahir

Pekerjaan

Alamat

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Saksi 1

NIK

Nama Lengkap

Tanggal lahir

Pekerjaan

Alamat

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Saksi 2

NIK

Nama Lengkap

Tanggal lahir

Pekerjaan

Alamat

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Nomor WA

Jenis Tanda Tangan

Manual Digital

Upload Gambar Surat Pengantar RT

Upload Gambar Surat Pengantar RW

*Jika NIK terdaftar di sistem desa maka data akan otomatis terisi.

*Nomor WA untuk konfirmasi pengajuan surat.